夫○○○○（昭和○○年○○月○○日生、以下甲という）と妻○○○○（昭和○○年○○月○○日生、以下乙という）は、離婚について協議した結果、下記の通り合意確認する。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記
第１条　（離婚の合意）

甲と乙は、本日協議離婚することに合意し、その届出を甲は乙に委託した。乙は速やかに離婚届出を行い、離婚届出受理証明書を甲に交付するものとする。

第２条　（親権者・監護者）

甲乙間の未成年の子○○（平成○○年○○月○○日生、以下丙という）の親権者を母である乙と定め、今後同人において監護する。

第３条　（養育費）

１）甲は乙に対して、丙の養育費として、平成○○年○○月から丙が○○歳に達する日の属する日まで、毎月金○○万円ずつ、毎月○○日までに、乙の指定する金融機関の丙名義口座に振込み送金により支払う。

２）丙が、大学を卒業するまでの間に、病気及び怪我のために特別出費する際には、甲乙がその費用の半分ずつ負担する。

第４条　（面接交渉権）

乙は、甲が毎月１回第３日曜日の午前９時から午後６時まで丙と面接することを認める。ただし、丙が病気等やむをえない事由により支障が生じたときは、甲、乙協議の上代替日を定めるものとする。

第５条　（財産分与）

甲は乙に対し、
１）財産分与として、甲所有名義の下記不動産を譲渡し、○○年○○月までに、乙のために財産分与を原因とする所有権移転手続きをする
（不動産の表示-------省略----------）

２）慰謝料として、金○○万円を支払う、支払い期限は平成○○年○○月○○日までに、乙が指定する金融機関の口座に振込み送金により支払う。

第６条　（住所移転等通知条項）

甲と乙は、丙が○○歳に達する日まで、それぞれ住所、勤務先を変更した場合は、速やかにお互いの変更後の新住所、新勤務先の名称、所在及び電話番号を相手方に文書で通知するものとする。

第７条　（公正証書）

甲と乙は、本書作成後、本協議書各条項の趣旨による強制執行認諾約款付公正証書を作成することを合意する。　
　
第８条　（清算条項）

甲と乙は、本件離婚関し、以上をもって円満に解決したことを確認し、上記の各条項の他、名義の如何を問わず金銭その他の請求を相互にしない。

上記の通り合意したので、契約の遵守を宣言し、本書を二通作成し、甲と乙は各自保有する。

平成○○年○○月○○日

（甲）　住所

　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

（乙）　住所

　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印